دستورالعمل اقدامات بهداشت محیطی به منظور پیشگیری و کنترل طغیانهای منتقله از غذا

دستورالعمل اقدامات بهداشت محیطی به منظور پیشگیری و کنترل طغیانهای منتقله از غذا

دستورالعمل پیشگیری و کنترل بیماریهای منتقله از غذا-پاورپوینت

بررسی وگزارش طغیان بیماریهای منتقله ازآب وغذا گردش کار

شرح اقدامات بهداشت محیطی

1. بازدید محیطی از محل وقوع و شناسایی نقاط پر خطر و بررسی آنها

از اقدامات اولیه بهداشت محیطی در شرایط بروز طغیان انجام بازدیدهای محیطی از محل و شناسایی نقاط پرخطر و انجام اقدامات کنترلی مربوطه

2. بررسی عوامل مربوط به فاکتورهای محیطی و مواد غذایی

بررسیهای محیطی ( بررسیهای مربوط به شرایط بهداشتی مکان تهیه ، نگهداری و توزیع مواد غذایی یا کنترل مواد غذایی دارد ) به موازات بررسیهای اپیدمیولوژیکی و آزمایشگاهی برای یافتن چگونگی و نحوه بروز طغیان لازم الاجراست . اهداف اختصاصی مربوط به یک بررسی محیطی در یک طغیان منتقله از غذا شامل :

ü شناسایی منبع ، نحوه انتقال و وسعت آلودگی مواد غذایی

ü ارزیابی احتمال بقاء ، رشد و انتقال عوامل بیماریزا در طی آماده سازی ، حمل و نقل و نگهداری غذا

ü تعیین و اجرای مداخلات اصلاحی

لازم به ذکر است که بر اساس نوع و گستردگی طغیان ، نوع سازمانهای درگیر در طغیان ، منابع در دسترس ، اولویتهای محلی ، جنبه های سیاسی و قانونی و سایر فاکتورهای دیگر ، بررسیهای محیطی می تواند متفاوت باشد .

بررسی محیطی طغیان بیماریهای منتقله از مواد غذایی طیف وسیعی دارند و از بازرسیهای بهداشتی روتین شروع شده و تا شناسایی متخلفین و برخورد قانونی با آنها ادامه می یابد . داده های یک بررسی محیطی طغیان بیماریهای منتقله از مواد غذایی معمولا حاصل بررسی های انجام شده توسط تیم های مختلف است . در واقع این بررسی ها وضعیت واقعی منطقه را بخوبی روشن کرده و تیم بررسی با اشراف به وضعیت بهداشتی مواد غذایی می تواند در بروز طغیان قضاوت لازم را نماید . بعنوان مثال گزارشهایی که در یک بررسی محیطی می تواند مفید باشد شامل موارد زیر است :

ü مشخصات بهداشتی محصول (بویژه سری ساخت )

ü جمع آوری اطلاعات مربوط به فراوری محصول

ü مستندات خرید محصول

ü دفتر ثبت اقلام خرید فروشگاهی ( در صورت وجود ) و سایر مستندات مرتبط با منبع یک محصول مشکوک برای پیگیریهای بعدی

ü توجه به کنترل آنالیز خطر و کنترل نقاط بحرانی (HACCP)

ü ثبت اقدامات اصلاحی

ü ترسیم نمودار جریان

ü تهیه نقشه یا کروکی مرکز

ü بررسی سابقه شکایات قبلی

ü ثبت و مستندات فرایند نظافت ( درصورت وجود )

ü گزارش نتایج آزمایشگاهی مواد غذایی

ü گزارش بازدیدهای بهداشتی قبلی

ü گزارش وضعیت کارکنان ( افرادی که در حال کار بوده و افراد غایب )

ü وضعیت بهداشت مکانی ، ابزار و تجهیزات

لازم به ذکر است که با بروز طغیان باید هرچه سریعتر باید بررسی مواد غذایی در سطح منطقه انجام شود . در طغیانهای کوچک و محدوده مشخص ( طغیان های با منبع مشترک لحظه ای مانند یک رستوران ) مکان به راحتی قابل شناسایی و بررسی محیطی خیلی سریع انجام می شود . لیکن در طغیانهای گسترده و پیچیده این بررسی ها زمانبر و در مواردی نیز غیر ممکن است .

2-1- بررسی یک ماده غذایی مشکوک

در زمانی که یک ماده غذایی مشکوک مورد بررسی قرار می گیرد باید :

- نحوه حمل و نقل ، نگهداری ، فرآوری و آماده سازی آن از نظر منابع و اجزاء ماده غذایی

- اشخاصی که در تهیه و توزیع ماده غذایی مشارکت داشته اند

- روشها و تجهیزات مصرفی

- منابع احتمالی آلودگی

- شرایط دمایی و طول مدت قرارگیری در آن دما

- توصیف محصول

مورد بررسی قرار گیرد .

مشخصات مواد غذایی مشکوک باید از نظر موارد ذیل تعیین گردد :

ü همه مواد خام اولیه و اجزاء تشکیل دهنده بکار رفته

ü منابع تامین مواد اولیه

ü مشخصه های فیزیکی و شیمیایی شامل PH و میزان آب فعال ( بر اساس نتایج آزمایشگاهی )

ü نحوه و شکل مصرف ( مصرف خانگی ، بسته بندی و آماده مصرف ، بعنوان غذای آماده طبخ ، برای گروههای آسیب پذیر و حساس )

2-2- ثبت برخی مشخصات ماده غذایی

دمای محصول در طی فرآوری و نگهداری می بایست بررسی و بطور مناسب با جزئیات ذیل ثبت گردد :

ü میزان آب فعال (aw) ، درصد آب و pH ماده غذایی

ü ابعاد ظروف مورد استفاده در تولید ماده غذایی و عمق ماده غذایی موجود در آن

ü شرایط انتقال مواد غذایی آماده مصرف .

2-3- بازدید از مراحل مختلف تهیه و توزیع مواد غذایی

این بازدید باید تمامی مراحل کار را ،‌از نظر روش های نظافت ،‌ برنامه ریزی ها ،‌ وضعیت بهداشتی کارکنان و سایر اطلاعات مرتبط در برگیرد. زمان و نحوه طبخ و نگهداری ،‌آماده سازی ،‌ حمل و نقل و گرم کردن مجدد ماده غذایی باید بررسی گردد .

2-4- مصاحبه با کارکنان دست اندرکار تهیه و توزیع مواد غذایی

با کلیه افراد و کارکنان دخیل در تهیه و توزیع مواد غذایی باید مصاحبه انجام شود . جمع آوری اطلاعات لازم از افراد در خصوص تمامی مراحل تهیه و توزیع مواد غذایی و اقدامات انجام شده ، بیماریهایی که اخیراً این افراد داشته اند ( قبل ، در طول یا بعد از زمان طغیان ) و گزارشات موارد غیبت از کار کارکنان . پس از جمع آوری این اطلاعات در صورت نیاز از کارکنان دست اندر کار تهیه غذایی که عامل طغیان بوده است نیز نمونه های میکروبی اخذ گردد . ضمن این که به سوالات ذیل پاسخ داده میشود :

ü آیا از باقیمانده غذاهای وعده های قبل استفاده شده است ؟

ü دقیقاً هر یک از کارکنان در روزهای قبل از بروز طغیان ، چه وظیفه ای بر عهده داشته اند ؟

ü آیا شرایط غیر معمول در روزهای قبل از طغیان وجود داشته است ؟

ü آیا تحویل دهندگان غذا به موقع رسیده اند ؟( حداکثر 2-4 ساعت )

ü آیا همه تجهیزات و ابزار و لوازم به طور صحیح و مناسب مورد استفاده واقع شده اند ؟

2-5- طراحی فلوچارت گردش کار اقدامات انجام شده

لاز م است تمامی اطلاعات و نتایج اندازه گیری های انجام شده در یک فلوچارت قرار گرفته تا امکان ارزیابی آنها در طغیان وجود داشته باشد . فلوچارت باید بر اساس اقداماتی که در زمان طغیان رخ داده تنظیم شده و نکات زیر را نمایش دهد :

ü روند دقیق اقدامات صورت گرفته

ü تمامی افرادی که در این اقدامات دخیل بوده اند

ü تجهیزات و ابزارهای بکار رفته

ü نتایج اندازه گیری ها و آزمایشات انجام شده

ü سایر اطلاعات بدست آمده

2-6- انجام آنالیز خطر طغیان

آنالیز خطر در یک طغیان باید پاسخگوی سوالات زیر در خصوص ماده غذایی مشکوک به عنوان عامل طغیان باشد :

ü آیا امکان اینکه عوامل بیماری زا در هر مرحله ای وارد گردیده باشند وجود داشته است ؟

ü آیا عامل بیماریزایی که از قبل وجود داشته است در مراحل آماده سازی و توزیع ، امکان رشد پیدا نموده است ؟

ü آیا نوع فرآوری و فرآیند اعمال شده قادر به از بین بردن پاتوژن ها بوده است ؟

ضمناً آنالیز خطر می بایست موارد دیگری نیز شامل محل تولید و انتقال مواد غذایی ، ارزیابی فاکتورهای مرتبط با تجهیزات شستشوی ظروف ، شستشوی دست ها ،‌ جدا سازی مواد غذایی خام و پخته و غیره را نیز در برگیرد .

2-7- نمونه برداری مواد غذایی و محیطی

چنانچه امکانات آزمایشگاهی در دسترس باشد نمونه های مناسب محیطی و مواد غذایی باید درسریعترین زمان اخذ وبه آزمایشگاه ارسال گردد.لازم است کارشناس مربوطه در آزمایشگاه درخصوص نوع و ویژگی های کمی نمونه ها ، نحوه ذخیره سازی ، بسته بندی و انتقال نمونه ها ، کاملاً آگاه و اطلاعات مربوطه را به تیم طغیان ارائه بدهد .

2-7-1-نمونه های مواد غذایی

تحلیل آزمایشگاهی مواد غذایی برای آلودگی میکروبی یا شیمیایی مستلزم صرف منابع و زمان و مشمول برخی خطاها در طی نمونه برداری ، انتقال و آماده سازی است . لذا برای نتیجه گیری بهتر باید تحلیل آزمایشگاهی مواد غذایی همسو با بررسی محیطی و شواهد اپیدمیولوژیکی انجام پذیرد . در صورتی که در زمان نمونه برداری هیچ ماده غذایی مشکوکی شناسایی نگردد ، نمونه ها ی با تنوع بیشتری به منظور دستیابی به اطلاعات کاملتر نیاز می باشد . نمونه هایی که برای جمع آوری و آزمایش مناسب می باشند شامل :

1. اجزاء مصرفی برای آماده سازی مواد غذایی مشکوک

2. مواد غذایی باقیمانده از یک خوراک مشکوک

3. سایر مواد غذایی موجود در لیستی که می تواند از نظر اپیدمیولوژیکی مشکوک شناخته شود

4. سایر مواد غذایی که مرتبط با نوع عامل بیماریزای مظنون می باشند

5. مواد غذایی که ممکن است محیطی مناسب برای بقاء و رشد میکروارگانیسم ها را فراهم کند .

6. آب مصرفی در شستشو و فرایند تولید .

اگر ماده غذایی بسته بندی شده در یک طغیان به عنوان عامل مشکوک شناخته شود ، لازم است نمونه هایی از مواد غذایی بسته بندی شده باز نشده ( ترجیحاً با همان تاریخ ، مشخصات و سری ساخت ) جمع آوری گردد . در واقع این مسئله کمک می کند به این که برآورد نمود به چه میزان مواد غذایی قبل از اینکه به مکان آماده سازی برسند ، آلوده شده اند .

چنانچه هیچ نوع باقیمانده ای از خوراک مشکوک نباشد ،‌ هر نوع اجزاء و محصولات خام که هنوز موجود می باشد می تواند نمونه برداری شود ( انبار ذخیره مواد غذایی می بایست بررسی گردد ) ، حتی مواد غذایی که امکان بازیابی و جمع آوری آنها از مخزن پسماندها نیز وجود دارد ، چنانچه جمع آوری و نمونه برداری گردند ، ممکن است اطلاعات مفیدی را در شناسایی و کشف عامل طغیان ارائه دهند . شرایط جمع آوری نمونه ، نام مالک و تهیه کننده و توزیع کننده غذا ، اطلاعات برچسب و شناسه مواد غذایی بسته بندی شده ، باید ثبت گردد ،‌ بطوری که مسیرهای توزیع محصول در صورت لزوم مشخص باشد .

2-7-2-نمونه های محیطی

هدف از جمع آوری نمونه های محیطی شناسایی و ارزیابی میزان وسعت مقادیر حتی جزئی از آلودگی است که منجر به وقوع طغیان گردیده است . نمونه های محیطی ممکن است از سطوح کاری ، سطوح تماس تجهیزات با مواد غذایی ، ظروف و سایر سطوح از قبیل سردخانه و فریزر باشد .

نمونه های محیطی ممکن است شامل نمونه هایی از کارکنان دست اندرکار تهیه و توزیع مواد غذایی شامل نمونه های مدفوعی ، خون یا سوآپ ترشحات بینی و زخمهای موجود در دستها باشد که توسط کاردان یا کارشناس بیماریها انجام می شود .

گوشت خام مرغ و خروس ، گاو و یا سایر محصولات گوشتی اغلب آلوده به سالمونلا ، کامپیوباکتر ججونی ، یرسینیا انتروکولیتیکا ، کلوستریدیوم پرفرنژنس ، استافیلوکوک اورئوس ، اشرشیا کلی ₁₅₇ oو سایر پاتوژنهایی است که به ترتیب زمانی در یک محیط آشپزخانه ممکن است ظاهر شوند . حال چنانچه هر یک از این عوامل در بروز یک طغیان مظنون باشند ، تکه های باقیمانده از گوشت در سطوح یخچال و سردخانه و باقیمانده ذرات آن روی رنده یا تیغه های برش یا سایر ابزار و لوازم شامل دستمال نظافت میز ، تخته های برش ، خردکن و ... می تواند در شناسایی مقادیر حتی جزئی از منابع آلودگی مفید باشد .

2-8- کارکنان مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی

کارکنان دخیل در امر تهیه و توزیع مواد غذایی خود می توانند به عنوان منبع آلودگی مواد غذایی باشند . نمونه های مدفوع یا رکتال سوآپ این افراد جهت بررسی های آزمایشگاهی برای تعیین افراد ناقل یا منبع آلودگی مفید می باشند . سوشی از باکتری استافیلوکوک اورئوس تولید کننده سم از طریق بینی و پوست افراد ناقل قابلیت انتقال دارد . اگر به مسمومیت با سم استافیلوکوک اورئوس مظنون هستیم از حلق کارکنان می توانیم سوآپ تهیه کنیم .

سوآپ همچنین باید از ضایعات پوستی بدن ( کورک ، جوش ها ،‌ زخم های عفونی و سوختگی ها ) از نقاط غیرپوشیده بدن گرفته شود . لازم است برنامه ای تدوین شود که کلیه افراد توسط یک پزشک ویزیت گردند . چنانچه احتمال آلودگی به ویروس هپاتیت A وجود دارد ، انجام تست خون افراد برای یافتن آنتی بادی IgM این ویروس ضروری است و چنانچه نتیجه آزمون مثبت باشد فرد یا افراد می بایست تا زمان از بین رفتن علائم و سایر بررسی های بعدی از فعالیت در مکان تهیه و توزیع مواد غذایی منع شوند .

2-9- بررسی ردپای مواد غذایی

اگر چنانچه در بررسی یک طغیان بیماریهای منتقله از مواد غذایی ، منبع آلودگی در محل تهیه و آماده سازی غذا نباشد ، باید احتمال وقوع آلودگی مواد غذایی قبل از ورود به محل آماده سازی و طبخ مطرح شود . بروز طغیانهای متعدد و همزمان از یک بیماری منتقله از مواد غذایی در نقاط مختلف اغلب حاکی از آلودگی اولیه در مواد خام است . آلودگی هایی که کم و بیش در مواد خام اولیه می تواند وجود داشته باشد شامل ( باسیلوس سرئوس در غلات ) یا شکل متداول تر آن باکتری سالمونلا در ماکیان است که به لحاظ حفظ ایمنی مواد غذایی ، لازم است این مواد به صورت کامل پخته شوند . در این گونه موارد بررسی های مکانی بروز آلودگی اولیه بستگی به منابع موجود ، اولویت ها و موقعیت های اپیدمیولوژیکی منطقه بروز طغیان دارد .

فاکتورهایی که در آلودگی مواد غذایی نقش دارند :

ü مواد غذایی خام ممکن است در منبع تولید از طریق سالمونلا ، کامپیلوباکتر ، کلوستریدیوم پروفرژنس، یرسینیا انتروکولیتیکا ، لستریامونوسیتوژنز ، استافیلوکوکوس ارئوس یا سایر پاتوژن ها آلوده گردد.در بعضی مناطق ماهی خام اغلب آلوده به ویبریوپاراهمولیتیکوس و ویبریوکلرا non-01 می باشد . برنج و سایر حبوبات اغلب حامل باسیلوس سرئوس می باشند و گونه های گیاهی مواد غذایی نیز ممکن است حامل کلستریدیوم پرفرژنس باشند .

ü مواد غذایی بدست آمده از منابع غیر ایمن ( صدف ، ماهی ، شیرخام ، تخم مرغ خام ، قارچ ها)

ü آب غیر قابل شربی که جهت آماده سازی مواد غذایی مورد استفاده قرار می گیرد

ü افراد آلوده ( حاملین استافیلوکوک ارئوس ، افرادی که در دوره یا فاز کمون هپاتیت A قرار دارند ، افراد آلوده به نورد ویروس و حاملین روده ای شیگلا ) و همچنین مواد غذایی آلوده ای که بعداً تحت فرآوری گرمایی مناسب قرار نگرفته اند .

ü آلاینده هایی که از طریق دست اندرکاران ، لباس یا تجهیزات ، مواد اولیه خام با منشاء حیوانی منتشر گردیده اند .

ü تجهیزات ( قاشق و کف گیر ، خردکن ، تخته کار ،‌چاقو و ظروف نگهداری مواد غذایی ) که بطور صحیح تمیز نگردیده اند .

ü مواد غذایی با اسیدیته بالا که در ظروفی ذخیره شده یا از طریق خط لوله ای انتقال یافته اند که حاوی فلزات سمی ( آنتیموان ، مس ، کادمیم ، سرب و روی ) بوده و باعث نشت یا مهاجرت فلز سمی به ماده غذایی شده اند .

ü مواد سمی از قبیل آفت کش ها که بدلیل بی توجهی حوادث یا ذخیره سازی غیر اصولی با مواد غذایی تماس پیدا می کنند .

ü افزودنی های مواد غذایی در مقادیر بیش از میزان نیاز ( مونوسدیم گلوتامات ) یا فرآوری مورد نیاز ( نیترات سدیم)

ü مواد غذایی که در حین ذخیره سازی از طریق تماس با فاضلاب آلوده شده اند

ü آلاینده هایی که از طریق جذب سطحی ظروف بسته بندی توسط نقص در فشار بخار یا شکستگی ها وارد مواد غذایی می گردند .

فاکتورهایی که در میزان بقا عوامل پاتوژن تاثیر گذارند :

ü مواد غذایی که در دما و زمان ناکافی طبخ یا فرآوری گرمایی شده اند .

ü مواد غذایی پخته شده که مجدداً طی زمان و دمای ناکافی حرارت می بینند .

ü مواد غذایی که بطور کامل اسیدی نمی باشند .

فاکتورهایی که بر رشد میکروبی تاثیر گذارند :

ü مواد غذایی طبخ شده که در دمای اتاق در مدت زمان زیادی نگهداری شده اند

ü مواد غذایی که بطور غیر صحیح سرد شده اند ( نگهداری در کوزه های بزرگ یا سایر ظروف بزرگ در سرد کننده )

ü غذاهای گرمی که در دمای اتاق ذخیره شده اند که تکثیر باکتریها را به همراه دارد .

ü در جایی که فرآیند تخمیر ( تخمیر اسیدی ) ناکافی یا آهسته صورت گیرد .

ü مواد غذایی دارای رطوبت پایین و متوسط که میزان آب فعال آنها افزایش می یابد .

ü از فعالیت باکتری های رقیب جلوگیری و شرایط مناسبی برای رشد باکترهای بیماریزا بدست آید ( بسته بندی خلاء)

ü غلظت ناکافی نمک افزودنی برای آن دسته از مواد غذایی که نیاز به رسیدگی دارند .

گام سوم : اعمال ضوابط قانونی مرتبط و مستند سازی و گزارش دهی به مقامات ما فوق

در این گام پس از دریافت نتایج تستهای آزمایشگاهی انجام گرفته بر روی نمونه های مواد غذایی با آنالیز و تحلیل این نتایج علت بروز طغیان تشریح می گردد و آموزشهای بهداشتی لازم جهت جلوگیری از ادامه و یا تکرار طغیان به افراد داده می شود .

سپس فرم گزارش فوری طغیان بیماریهای منتقله از غذا توسط معاونت بهداشتی دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی منطقه ( پیوست شماره 4 ) تکمیل و به مرکز سلامت محیط و کار – معاونت بهداشت وزارت بهداشت ،‌ درمان و آموزش پزشکی ارسال می گردد . ضمن اینکه همزمان طبق قانون اصلاحیه ماده 13 و ماده 14 قانون مواد خوردنی ، آشامیدنی ، آرایشی و بهداشتی در صورت نیاز اعمال ضوابط می نماییم .

فصل پنجم

اقدامات تکمیلی پس از پایان طغیان

در این مرحله پس از پایان طغیان بیماریهای منتقله از غذا اقدامات تکمیلی زیر انجام می پذیرد :

Ø تداوم آموزشها و اطلاع رسانی

Ø برنامه ریزی به منظور حفظ شرایط موجود و جلوگیری از بازگشت شرایط اپیدمی

Ø تهیه گزارش نهایی و نتایج به دست آمده طبق فرمت گزارش دهی ( پیوست 5 )

Ø جایگزینی اقلام مصرفی در طی فعالیتهای کنترل طغیان برای موارد بروز احتمالی طغیان آتی

Ø بررسی ، تجزیه و تحلیل طغیان ( نقاط قوت و نقاط ضعف )

انتقال تجربه بدست آمده از طغیان به همکاران درگیر

جهت اشتراک این صفحه از طریق تلگرام روی تصویر زیر کلیک کنید

جهت اطلاع از مطالب به روز سایت به کانالهای ما در شبکه های اجتماعی بپیوندید.